Limity běžné terapie při řešení traumatu

Seděl jsem v terapeutově křesle a znovu vyprávěl stejný příběh. Dokázal jsem popsat, co se mi stalo, kde moje problémy začaly i proč na některé situace reaguji tak silně. Přesto se mimo sezení vracelo stejné napětí, úzkost, odpojení od těla a emoční otupělost.

Z terapie jsem odcházel vyčerpaný. Některým souvislostem jsem rozuměl lépe, ale ve chvíli, kdy se spustila stresová reakce, mi toto pochopení nepomohlo ji zastavit. A v konečném důsledku jsem v každodenních situacích dál reagoval stejně jako před terapií.

Později jsem terapeutickou práci poznal i z druhé strany, když jsem začal pracovat s klienty. U mnoha z nich se opakoval stejný vzorec. Svým problémům rozuměli a dokázali je popsat, ale v každodenních situacích se jim dál spouštěly stejné reakce a stále se vraceli do stejného začarovaného kruhu.

Terapie může přinést úlevu, porozumění i změnu. Zároveň může narazit na své limity, pokud zůstane hlavně u mluvení, rozebírání minulosti a kognitivní práce, zatímco nezohlední fyzické stresové reakce a stav nervového systému.

V článku rozebírám, kde tyto limity vznikají, co se může stát, když se během sezení znovu spustí traumatická reakce, proč znovuprožívání není totéž co zpracování a jak se mohou vzpomínky při vybavování měnit.

Trauma ovlivňuje kromě vzpomínek a myšlení také tělesné stresové reakce a fungování nervového systému. Samotné rozumové pochopení ani pouhé mluvení o tom, co se stalo, nestačí ke změně automatických reakcí těla ani k plnému zpracování následků traumatu. Proto je potřeba během práce s traumatem vnímat tělo, pracovat s jeho reakcemi a postupně obnovovat schopnost nervového systému zvládat a regulovat zátěž.

Mluvení o traumatu může znovu aktivovat traumatické vzpomínky a asociace, které si člověk do té chvíle vědomě nevybavoval, spolu se souvisejícími emocemi a tělesnými stresovými reakcemi.

Pokud se postupuje příliš rychle a člověk nemá dostatek bezpečí ani kapacitu tuto reakci zvládnout, může dojít k zahlcení, dočasnému zhoršení příznaků nebo disociaci. Necitlivě vedený proces může být pro člověka retraumatizující a znovu posílit pocit ohrožení, bezmoci nebo ztráty kontroly.

Při disociaci se člověk může odpojit od svého těla, emocí, vzpomínek nebo okolního světa. To komplikuje zpracování traumatické zkušenosti i fungování v každodenním životě.

Proto je nezbytné během práce s traumatem sledovat reakce těla a stav nervového systému a podle nich upravovat tempo i intenzitu celého procesu.

Přehled důkazů a doporučených psychoterapií pro PTSD z roku 2018 ukazuje, že psychoterapie zaměřené na trauma, mezi které patří PE, CPT a trauma-focused CBT, mohou zmírnit příznaky PTSD. Výsledky se mezi lidmi liší a větší nejistota zůstává u komplexních posttraumatických potíží.

U lidí s opakovaným traumatem z dětství, disociací, více souběžnými problémy a narušenou regulací emocí mohou mít postupy vytvořené pro méně komplexní PTSD své limity. Odborný článek o limitech psychoterapie u komplexních posttraumatických potíží z roku 2015 proto upozorňuje na potřebu většího zapojení neurobiologie a přístupů zaměřených na tělo a zpracování zdola nahoru.

Traumatické zkušenosti ovlivňují paměť, emoce, přesvědčení, chování, tělesné stresové reakce i fungování nervového systému, jak popisuje současný přehled neurobiologie PTSD. Při silné aktivaci se automatická stresová reakce může spustit dříve, než si člověk vědomě uvědomí, co se děje. Metaanalýza vlivu akutního stresu na exekutivní funkce zároveň ukazuje, že stres může dočasně zhoršit pracovní paměť, schopnost pružně přemýšlet a kontrolovat vlastní reakce.

Člověk může rozumově vědět, že nebezpečí skončilo, zatímco jeho tělo dál reaguje, jako by ohrožení pokračovalo. Proto považuji práci s tělem, pocitem bezpečí a regulací nervového systému za nezbytnou součást práce s traumatem, zejména u komplexních případů.

Bessel van der Kolk popisuje, že mozek může vyhodnotit ohrožení a spustit automatickou obrannou reakci dříve, než si člověk vědomě uvědomí, co se děje. V silné stresové reakci se zároveň může dočasně zhoršit schopnost uvažovat s nadhledem a vědomě řídit své jednání.

Při automatické stresové reakci může tělo zareagovat dříve, než si člověk vědomě uvědomí, co se děje. Teprve potom se snaží pochopit událost i reakci svého těla. Dokud tělo zůstává v boji, útěku nebo zamrznutí, je těžší získat od celé zkušenosti odstup a zpracovat ji.

Při silné stresové aktivaci nebo disociaci může být během terapeutického sezení těžší soustředit se, najít slova a s odstupem popsat, co se stalo a co člověk prožívá.

Mluvení o traumatických událostech může znovu vyvolat reakce těla, takže bolestivé události z minulosti prožíváš, jako by se děly právě TEĎ. Pokud je reakce příliš silná, může tě zahltit, zhoršit příznaky, spustit disociaci nebo vést k retraumatizaci. Místo zpracování se znovu posílí pocit, že nebezpečí stále trvá.

Lidé, psychologové i terapeuti se na tom často snaží pracovat s vhledem. Pomáhají člověku uvědomit si, že je nyní v bezpečí a nebezpečí skončilo. Ale pokud je tvá fyziologie stále aktivována, tvé tělo ti neustále říká, že nejsi v bezpečí.

Největší posun u mě přišel, když jsem se naučil cítit bezpečně ve svém těle i ve vnějším světě, regulovat aktivaci nervového systému a uvolňovat nahromaděné napětí. Postupně jsem dokázal zůstávat se svými emocemi a vzpomínkami bez zahlcení a získal větší kapacitu pro jejich zpracování a integraci.

Mluvená psychoterapie a kognitivně zaměřené CBT pracují hlavně s tím, co člověk dokáže vědomě zachytit, popsat a změnit. S myšlenkami, emocemi, přesvědčeními, výkladem událostí a následným chováním.

Terapeut se ptá, co se stalo, co sis v dané chvíli pomyslel, co jsi cítil a jak jsi zareagoval. Pomáhá ti najít jiný pohled, upravit problematické přesvědčení nebo zvolit odlišné chování.

U stresových a traumatických reakcí ale tento proces začíná dříve.

Podnět spojený s minulým ohrožením může automaticky spustit stresovou reakci ještě předtím, než si uvědomíš první myšlenku. Nervový systém zvýší pohotovost, tělo se stáhne a připraví na obranu. Teprve potom přichází strach, úzkost, katastrofické myšlenky a potřeba utéct, bránit se nebo se situaci vyhnout.

„Pracoval jsem na vývoji bezpečného, jemného a účinného způsobu, jak se lidé mohou léčit z traumatu. Vychází z pochopení, že trauma je především fyziologické. Trauma se nejprve odehrává v našem těle a instinktech. Teprve poté se jeho účinky rozšíří do naší mysli, emocí a ducha.“ — Peter A. Levine, Healing Trauma

V tomto pořadí vědomá myšlenka ani emoce původní reakci nespustily. Objevily se jako její další část a následně ji mohou zesilovat.

Představ si, že na tebe někdo promluví stejným tónem jako rodič, který tě v dětství ponižoval. Tělo se okamžitě stáhne, zrychlí se ti tep a objeví se napětí. Až potom ti hlavou proběhne: „Zase jsem něco pokazil. Teď mě odmítne. Musím se bránit.“

Terapie může pracovat s těmito myšlenkami, pomoct ti zpochybnit jejich pravdivost a změnit následné chování. Pokud ale zůstane pouze na této úrovni, původní spojení mezi tónem hlasu a automatickou reakcí ohrožení může pokračovat.

Příště už můžeš vědět, že ti žádné nebezpečí nehrozí. Dokážeš si vysvětlit, odkud tvoje reakce pochází a zvolit klidnější odpověď. Tělo přesto znovu spustí napětí, zrychlený tep a potřebu se chránit.

Tady se ukazuje limit práce zaměřené pouze na myšlenky, emoce a chování. Pomáhá měnit to, co se odehrává po spuštění stresové reakce, zatímco samotný automatický mechanismus může zůstat aktivní.

Současný přehled neurobiologie PTSD popisuje změny v procesech spojených s rozpoznáváním ohrožení, učením strachu a regulací stresové reakce. Část těchto procesů probíhá automaticky a mimo vědomou kontrolu.

Myšlenky a emoce mohou stresovou reakci udržovat, zesilovat a později samy fungovat jako spouštěč. U automatické posttraumatické reakce však nemusí být místem, kde celý proces původně začal.

Pokud terapie pracuje pouze s nimi, může řešit následky aktivace a minout mechanismus, který ji spouští. Proto je potřeba pracovat také s reakcemi těla a stavem nervového systému, ve kterém tato reakce vzniká.

Když člověk zažije trauma nebo dlouhodobý stres, změna se nemusí týkat pouze toho, co cítí nebo jak přemýšlí. Zejména při rozvinutí PTSD, ale někdy i po dlouhodobém stresu se mění také způsob, jakým mozek a nervový systém zpracovávají možné ohrožení a regulují stresovou reakci.

Přehled neurobiologie PTSD popisuje strukturální a funkční rozdíly v oblastech a systémech zapojených do vyhodnocování ohrožení, paměti, učení strachu a regulace stresu. Tyto nálezy se mezi lidmi liší a neznamenají, že každá traumatická zkušenost způsobí trvalou změnu mozku.

Trauma není jen vzpomínka na událost. Jeho následky mohou ovlivnit celý způsob, jakým člověk reaguje na běžné situace.

Když zvýšená pohotovost přetrvává delší dobu:

• Mozek dává větší prioritu podnětům, které mohou znamenat ohrožení
• Tělo může na připomínky traumatu reagovat rychleji a intenzivněji
• Návrat ze stresové aktivace do rovnováhy může trvat déle
• Při silné aktivaci mají logika a vědomá kontrola menší vliv na reakci

Podrobnosti o jednotlivých částech mozku a změnách spojených s traumatem a dlouhodobým stresem rozebírám v článku, jak trauma mění mozek i tělo.

Pro tento článek je důležitý hlavně dopad na terapii. Člověk do terapeutického sezení nepřichází pouze se vzpomínkami, myšlenkami a interpretací minulosti. Přichází také s nervovým systémem, který může být citlivější na ohrožení a hůře se vracet ze stresové reakce zpět do rovnováhy a bezpečí.

Terapie může pracovat s vědomým myšlením, interpretací minulosti, vnitřním dialogem a vzorci chování. Pokud ale nezohlední také změněnou reakci na ohrožení a aktuální stav člověka, může zachytit pouze jednu vrstvu jeho potíží.

Ve své praxi proto propojuji rozhovor s prací zaměřenou na tělo a regulaci nervového systému. Největší význam v tom vidím u lidí, kteří příčinám svých reakcí rozumějí, přesto se v konkrétních situacích opakovaně vrací stejné napětí, úzkost, disociace  nebo potřeba uniknout.

Pojďme navázat na předchozí bod článku a rozvést ho více do hloubky.

Náš mozek a tělo jsou evolučně nastavené tak, aby na možné nebezpečí reagovaly rychle. Automatická stresová reakce se proto může spustit dříve, než si vědomě uvědomíš, co se děje.

Při silné aktivaci se pozornost zaměří na ohrožení a zhorší se přístup k funkcím, které potřebujeme pro soustředění, vybavování souvislostí, plánování a práci s nadhledem. Metaanalýza vlivu akutního stresu na exekutivní funkce ukázala, že stres může dočasně zhoršit pracovní paměť a schopnost pružně přemýšlet.

Během terapeutického sezení se to může projevit velmi konkrétně. Člověk ztratí nit, nedokáže uspořádat události do souvislého příběhu, nemůže najít správná slova nebo opakuje: „Nevím.“ Otázku slyší a rozumí jí, přesto se k odpovědi nedokáže dostat. Taková reakce vypovídá o míře stresové aktivace, nikoliv o jeho ochotě spolupracovat.

V této chvíli naráží práce založená na podrobném rozebírání, logickém vysvětlování a kognitivním přerámování na svůj limit. Člověk má pracovat s náročnými vzpomínkami a zároveň využívat schopnosti, ke kterým má kvůli silné aktivaci omezený přístup.

Stejný problém se může objevit i mimo terapeutické sezení. V klidu přesně rozumíš tomu, odkud tvoje reakce pochází. Dokážeš si vysvětlit, že současná situace není nebezpečná a že člověk před tebou ti nechce ublížit. Jakmile se však spustí naučená stresová reakce, toto porozumění nestačí k jejímu okamžitému zastavení.

Proto můžeš roky chápat své trauma, znát jeho příčiny a umět o něm mluvit, zatímco se v konkrétních situacích dál vrací stejné napětí, úzkost, stažení nebo potřeba uniknout.

Tohle neznamená, že mluvení a porozumění nemají při práci s traumatem své místo. Pomáhají člověku pojmenovat zkušenost, zasadit ji do souvislostí a lépe se orientovat v tom, co prožívá. Samotný vhled ale automatickou stresovou reakci nezmění.

Terapeutická práce proto musí zohledňovat, v jakém stavu se člověk během sezení nachází a jakou má v danou chvíli kapacitu přemýšlet, vnímat své prožívání a zůstávat v kontaktu s přítomností. Rozhovor přináší největší hodnotu ve chvíli, kdy člověk dokáže současně přemýšlet, vnímat své reakce a pracovat s tím, co se v něm odehrává.

Když člověk začne mluvit o traumatické události, mohou se spolu se vzpomínkou znovu aktivovat emoce a stresové reakce, které jsou s ní spojené. Tělo může reagovat zrychleným tepem, zkráceným dechem, napětím, třesem, pocením nebo tlakem na hrudi. Mohou se objevit vtíravé obrazy, flashbacky nebo disociace.

V takové chvíli už člověk událost pouze nepopisuje. Jeho tělo reaguje na vzpomínku jako na současné ohrožení. Může ztratit nit, přestat vnímat své okolí, nedokázat najít slova nebo se odpojit od emocí a těla.

Tělesné a disociativní reakce během vybavování traumatu zachytily také výzkumy. Studie dobrovolného vybavování traumatu u lidí s PTSD zaznamenala změny srdečního tepu a epizody flashbacků, depersonalizace a derealizace.

V další studii využívající osobní traumatické scénáře přibližně 70 % účastníků znovu prožívalo traumatickou událost a současně se jim zvýšil srdeční tep. Zbývající účastníci reagovali disociací.

Také výzkum kožní vodivosti během rozhovoru o traumatu u mladých uprchlíků zachytil měřitelnou fyziologickou reakci spojenou s intenzitou posttraumatických příznaků.

Tady terapie naráží na svůj limit. Podrobné vyprávění není neutrální činnost. Další otázky a opakované návraty k bolestivým detailům mohou stresovou reakci dál zesilovat. Člověk může ze sezení odcházet rozhozený, vyčerpaný, otupělý nebo odpojený od sebe.

Vzpomínky se při vybavování mohou částečně měnit. Během psychoterapie si člověk může nevědomě spojit původní událost s informacemi získanými později, současnými emocemi, vlastním výkladem nebo předchozí verzí vzpomínky a některé detaily si postupně pamatovat jinak.

Riziko dalšího zkreslení zvyšují sugestivní otázky, předkládání domněnek jako faktů a tlak na vybavení detailů, které si člověk sám nepamatuje. Terapeut proto musí respektovat nejistotu vzpomínek a nesmí klientovi vnucovat vlastní verzi toho, co se v minulosti údajně stalo.

Pokud se se zkreslenou nebo nejistou vzpomínkou začne zacházet jako s ověřeným faktem, může posílit strach, stud, vinu nebo hněv, ovlivnit vztahy a odvést terapii k verzi události, která nemusí odpovídat tomu, co se skutečně stalo.

Pokud chceš skutečně porozumět tomu, jak trauma ovlivňuje tvé tělo a mysl, získat jednoduchý systém a naučit se dovednosti a strategie pro zvládání těchto reakcí, připoj se do našeho celostního kurzu Harmonie života nebo nás kontaktuj a domluvíme se na společném koučinku.

Konec teorie, pojďme to společně převést do praxe.

Naučíš se, jak vytvořit pocit bezpečí a stability ve svém každodenním životě, porozumět svým emocím a reakcím a najít způsoby, jak se lépe vyrovnávat s náročnými situacemi, stresem a úzkostí. Naučíš se správně regulovat svůj nervový systém a mnoho dalšího.